日本島嶼学会入会申込書

１．申込年月日：　　　　年　　　月　　　日（　　　　年度から入会：年度は4月1日−3月31日）

２．氏名（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　）

３．性別：男　　女　　

４．生年：　　　　年生まれ

５．会員種類：希望会員を選択、賛助会員は口数をいれて下さい。

　（　　）正会員：年会費10,000円

　（　　）準会員：年会費5,000円（年報、研究誌の購入）

　（　　）学生会員：年会費3,000円（学生証のコピーを添付して下さい）

　（　　）賛助会員：　　　口（一口5万以上）

６．住所（住所は年報に記載します。住所の掲載を希望しない場合は各項目に×印をつけてください）

　　　　　自宅〒：

　（　　）住所：

　（　　）電話＆ファックス：

　（　　）携帯電話：

　（　　）自宅E-mail：

７．所属・部署名：

　　　　〒：

　（　　）住所：

　（　　）所属・部署名：

　（　　）電話＆ファックス：

　（　　）職場E-mail：       

　（　　）学生会員（学校名）：　　　　　　　大学・大学院：博士前期・後期課程　　年

８．書類の送付先

　　　自宅・職場

９．年会費納入先：

郵便振替：口座番号；０１７９０−３−１１３２１５、加入者名；日本島嶼学会

　　　　　　＊　振込みの際には、名前、何年度会費分と記入して下さい。
　　　　　　＊　入金確認後、入会年度の年報、島嶼研究を送付いたします。
　　　　　　＊　なるべく郵便振替をお願いします。
　　　　　　　＊　学生会員は、年度毎に学生証のコピーを送って下さい。

１０．専門領域             




１１．島との関わり、思い入れ等：




　　本学会の目的に賛同し、入会を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印